13 maggio 2023

Le REMS hanno sostituito gli OPG (ospedali psichiatrici giudiziari), con quali i risultati?

Rielaborazione del testo originale a cura di Severino Tognoni (Source: "Fase REMS" Radio3-Scienza del 28 aprile 2023

A quasi dieci anni dalla chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari, delle trasformazioni sono avvenute ma i risultati non sono stati ottimali per diverse ragioni. A farsi carico dei malati psichiatrici autori di reati sono le "REMS", cioè "residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza".  Sono emerse incongruenze nell'applicazione delle nuove norme: la capienza limitata, la carenza di personale e la scarsa capillarità di queste strutture, ha mostrato che il problema è lontano da una soluzione. Come sono organizzate le REMS, a quale utenza è riservata? Quali pazienti hanno la priorità per essere ospitati?
Ne parliamo con la psichiatra Ilaria Rossetto, docente di Psicopatologia Forense all'Università Statale di Milano, che ha lavorato per oltre 10 anni nella REMS di Castiglione delle Stiviere.  L'episodio della psichiatra di Pisa uccisa da un suo paziente, sottolinea la carenza di assistenza psichiatrica e sulle difficoltà che incontrano i medici e operatori sanitari, oggetto dell'appello, lanciato da un centinaio di direttori dei dipartimenti di salute mentale delle ASL italiane, tra cui Massimo Cozza, direttore del dipartimento di salute mentale dell'Asl Roma 2.

Si inizia ponendo una domanda Massimo Cozza, direttore del dipartimento di salute mentale dell'Asl Roma 2.
Le chiediamo di raccontarci di un'iniziativa di qualche mese fa, a gennaio 2023, che ha visto la pubblicazione di una lettera aperta insieme a una novantina di suoi colleghi e direttori di Dipartimenti di Salute Mentale.
Che cosa avete chiesto?

La nostra era una lettera appello a tutte le Istituzioni poiché che in tutta Italia abbiamo avvertito che la salute mentale, la rete dei servizi pubblici, non ha la capacità per dare risposte ai cittadini e la sua struttura non reggeva più. Le strutture non riescono a dare delle risposte adeguate, in primo luogo per la carenza di risorse e tra queste, il personale, che rappresenta la risposta principale, perché in psichiatria la relazione diventa fondamentale.
Poi abbiamo anche fatto un'altra lettera che riguarda invece, purtroppo, il rapporto tra salute mentale e giustizia che è un'altra tematica aperta che si collega in parte anche con la prima. Tutte e due queste lettere nascono a seguito di una richiesta della stessa Corte Costituzionale del gennaio del 2022, al parlamento legistlativo affinché provveda a legiferare sull'argomento per risolvere le criticità createsi dopo la chiusura degli OPG (Ospedali Psichiatrici Giudiziari) e colmare il vuoto legislativo.

C'è da considerare una prima mancaza di 10.000 operatori in tutta Italia, che è un numero importante che parte da una prima valutazione di esigenze per la salute mentali definite dagli stessi Presidenti delle regioni. Si richiede il 5% di tutta la spesa sanitaria (questa spesa in altri paesi europei è situata sul 7 o 8%; in Italia abbiamo concordato per il 5%.
Gli ultimi dati ci dicono che siamo sotto il 3%, che significa in termine assoluti circa 2 miliardi di euro. Questa è la rilevazione attuale, decisamente insufficiente, per un aiuto alle istituzioni che non ce la fanno più a sostenere il peso delle richieste.

Domanda a Ilaria Rossetto: Mancano risorse, manca personale, sono le prime evidenze di questo appello che voi avete firmato, lei ha lavorato nella REMS di Castiglione delle Stiviere tra il 2010 e il 2022, come psichiatra, ci racconta che cos'è una REMS e per chi è pensata? In che modo si distingue dai vecchi OPG che esistevano fino a una decina di anni fa?

La REMS è stata pensata in una maniera completamente diversa dai vecchi OPG. E' una struttura di 20 posti letto totalmente dipendente da un Dipartimento di Salute Mentale, quindi non ha nulla più a che fare con il Ministero della Giustizia come invece era precedentemente per gli ospedali psichiatrici giudiziari, e questo è uno dei principali problemi, come la Corte Costituzionale ha messo in evidenza tantissime difficoltà che la legge sull'abolizione dei vecchi OPG ha aperto, una tra tutte, proprio quella di escludere il Ministero della Giustizia dalla gestione da queste strutture.
Il nuovo ordinamento provovato dalla legge rappresenta un paradosso dal momento che i pazienti internati in REMS, sono pazienti sottoposti ad una misura di sicurezza disposta da un magistrato e di conseguenza è difficile pensare che tutta la loro gestione possa essere completamente avulsa dal Ministero della Giustizia. Questo è un primo problema, l'altro problema e quello delle REMS sono legate alla capienza, nel senso che il numero di posti letto attualmente presente sul territorio nazionale si sono dimostrati assolutamente insufficienti a gestire il numero di pazienti sottoposti a una misura di sicurezza.
Si pensava, che eliminando i contenitori in qualche modo si sarebbe ridotto il numero di persone che ne avrebbero avuto bisogno, così invece non è stato per l'altro grande limite che questa legge ha avuto, cioè, che è intervenuta a Codice Penale invariato a gestire tutte le misure di sicurezza senza che in alcun modo si sia modificato l'impianto normativo queste strutture dal 1930

Domanda: Sono davvero tanti gli argomenti che già abbiamo iniziato a toccare temi molto ricchi, molto complessi e molto difficili. Dott.ssa Ilaria Rossetto il caso della REMS dove lei ha lavorato, quella di Castiglione delle Stiviere, è un caso un po unico in Italia perché non ha 20 posti letto come in genere hanno le sedi, ma 160 ed è l'unione di 8 diverse REMS. Questa così grande somma di strutture a realizzare quell'ambiente di comunità piccola che nel progetto delle REMS era uno degli aspetti chiave per trasformare gli ospedali psichiatrici giudiziari e farli diventare qualcosa di diverso?

La "ipotesi" di Castiglione delle Stiviere, partiva da un principio diverso: la Regione Lombardia nel momento in cui è intervenuta nel 2015 la trasformazione da OPG a REMS, non c'erano le strutture per poter gestire i pazienti in comunità così piccole, dunque aveva deciso di ispirarsi ad un modello diverso, il modello anglosassone. Ipotizzava di creare un sistema polimodulare di REMS in cui ogni struttura fosse dedicata a pazienti specifici con diverse necessità, ritenendo che non tutti i pazienti autori di reati fossero affetti da patologie psichiatriche catalocabili, potessero essere trattati nel medesimo modo. All'interno di piccole strutture, questo tipo di intervento variegato è stato fatto all'inizio, poi per motivi fondamentalmente di tipo economico-organizzativo è stato abbandonato. Quindi adesso Castiglione vive con queste sue strutture che fanno affidamento alla "centrale" che sono organizzate come case di accoglienza e cura quindi non sono strutturalmente ancora delle REMS, per cui i principi "proget" diciamo così, di trasformazione non si è ancora assolutamente concluso.

Domanda: Ilaria rossetto vorrei subito chiedere di chiarire come funziona una REMS,(molti di noi non hanno proprio la minima idea di come funziona), dobbiamo immaginarla come uno spazio vigilato, uno spazio chiuso? Chi vive in una REMS che tipo di libertà ha?

La Legge purtroppo non trova applicazione nello stesso modo in tutte le REMS. La legge prescrive che il luogo sia formalmente chiuso e che sia presente una sorveglianza perimetrale esterna. Questo in realtà non avviene. In tutte le REMS ad esempio, di Castiglione non c'è la sorveglianza perimetrale esterna e così come non c'e in altri luoghi. Ci sono REMS invece, la sorveglianza è stata attivata perché i Diparimenti di Salute Mentale dalle quale dipendono, sono riusciti a farsi carico delle spese. Anche qui torniamo al problema economico: le spese per la sorveglianza sono a carico dei dipartimenti di salute mentale che già sono in estrema sofferenza per tutta una serie di altri problemi quindi hanno una difficoltà oggettiva ad applicare le norme previste dalla Legge.
Un altro problema è il tipo di gestione che viene utilizzata all'interno delle REMS, nel senso che la legge non chiarisce se all'interno delle strutture si deve fare riferimento al regolamento penitenziario come avveniva negli ospedali psichiatrici giudiziari.
Anche qui il panorama è vario quindi ogni REMS gestisce un po a suo modo il regolamento: sedi in cui permessi di uscire sono gestiti in un certo modo mentre in un'altra in modo diverso, così come i contatti con l'esterno, i contatti con i familiari, l'utilizzo degli apparecchi elettronici.
Purtroppo in questo momento siamo in una fase di grande confusione, di grande eterogeneità nel gestire gli spazi e i comportamenti, la vita per gli ospiti e gli operatori diventa molto difficile, proprio perché non esistono delle linee guida chiare e obbligatoriamente condivise.

Domanda: Dottor Massimo Cozza, molte persone affermano di aver constatato che il servizio di cura è stato depotenziato tanto da creare situazioni di intrasigenza come il fatto che ha coinvolto Paola Labriola psichiatra uccisa a Bari da un suo assistito. Spesso queste persone sono lasciate sole e succede l'irreparabile. Le domando come funzionano le cose all'estero precisando che la gestione dei pazienti psichiatrici autori di reati, a volte riguarda anche voi, in che senso cioè le ASL si fanno carico e in quali situazioni?

Le attuali normative prevedono che le strutture di Salute Mentale di igiene mentale, i centri diurni di farsi carico anche dei pazienti che commettono un reato che è collegato ovviamente al loro disturbo mentale.
Il problema invece sta tutto in altre tipologie di pazienti cosidetti antisociali, pazienti con disturbi borderline che per i quali non abbiamo gli strumenti adatti per intervenire; nelle stesse REMS che accolgono pazienti che prima erano destinati alle OPG, oggi non sono in grado di dare delle risposte e quindi sono persone che stanno in un limbo a causa del vuoto legislativo e di rapporto tra salute e giustizia che va assolutamente urgentemente assolutamente affrontato.

Domanda: Pochi giorni fa si è molto parlato del caso della psichiatra vorremmo capire come il paziente che ha aggredito la sua psichiatra avrebbe dovuto essere controllato in modo che non accadesse quello che è successo. In un mondo ideale dove tutto funziona questa persona dove starebbe?

Bisogna distinguere se questo soggetto non avesse commesso altri reati. Il paziente non era sottoposto ad alcuna misura di sicurezza anche che fosse stato segnalato per ripetute minaccie e aggressioni verso precedenti curanti.
Purtroppo oggi abbiamo difficoltà ad applicare un TSO (trattamento sanitario obbligatorio), questo può avvenire soltanto in alcune specifiche circostanze di emergenza, se queste circostanze non si verificano noi non possiamo intervenire preventivamente su questi soggetti e questo è un altro grande problema da affrontare.
C'è tutta una vasta area di disturbi psichiatrici, in particolar modo di personalità, per i quali disturbi ancora oggi non ci sono delle linee guida per affrontarli in maniera adeguata.

Domanda: vorremmo sapere come si sviluppa l'organizzazione per la gestione dei malati psichiatrici pericolosi o autori di atti delittuosi, negl'altri paesi europei? Facendo riferimento al Regno Unito cosa succede all'estero?

Adesso stiamo parlando di pazienti psichiatrici che commettono reati, a commettere reati sono anche i cosidetti "normali".
Nei reati convergono tante variabili che non sono necessariamente legati al disturbo psichiatrico. Non c'è una automacitità con la pericolosità del disturbo mentale.
Il punto che chiamiamo critico si riferisce ai disturbi antisociali e della personalità. In Italia tutto ciò che venina definito crimine da disturbo psichico aveva un luogo predefinito che era il manicomio criminale e dall'OPC, dal 2014 non c'è più, quindi non si hanno risposte al problema. Per trovare una soluzione bisognerebbe mettere in campo le risorse necessarie che a tuttoggi mancano per una mancanza del legislatore che ha che ha preferito agire sulle servizio di salute mentale all'interno del carcere.

Domanda: Le REMS sono poco ma utili abbiamo chiuso il cerchio con l'idea di Basaglia. Chi decide quando una persona persona che commette un reato ha diritto all'impunità dettata dal infermità mentale?

Inaugurazione della REMS a Pozzale frazione del Comune di Pieve di Cadore

Chi dispone di una misura di sicurezza è ovviamente un magistrato su indicazione, della consulenza tecnica dell perizia che è stata effettuata, e anche qui dovremmo aprire un capitolo molto difficile, molto vasto che è appunto quello della valutazione della pericolosità sociale che a volte porta ad essere ospitati nelle REMS soggetti che invece non sarebbero adeguatamente destinatari di un percorso di cura, ma di altri tipi di percorsi. Il problema della valutazione della pericolosità la comunità scientifica italiana ha cercato di affrontare molte volte cercando di dotarsi di linee guida o di programmi di formazione specifica come avviene in altri Paesi europei. In alcuni paesi non tutti possono fare questo tipo di valutazione, non tutti possono fare il perito, poiché ciò richiede un percorso di preparazione adeguato e specifico. In Italia questo problema è stato sollevato a più riprese, senza soluzione.
Non esistono centri di valutazione altamente specializzati cosa che troviamo per esempio nel Regno Unito. Quando un paziente psichiatrico commette un reato spesso la valutazione viene affidata a un pool di esperti riconosciuti che lavorano nell'ambito universitario, carcerario e psichiatrico.
La chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari del 2014 su notifica della Corte Costituzionale, è stata fatta in fretta: era giusto chiudere gli ospedali psichiatrici giudiziari ma anche legiferare in merito con norme appropriate e soddisfacenti.

 

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APPROFONDIMENTI

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    • Residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza (REMS)

      Ministero della Giustizia

      Le Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza sono previste dalla l. 81/2014 per accogliere le persone affette da disturbi mentali, autrici di reati, a cui viene applicata dalla magistratura la misura di sicurezza detentiva del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario o l'assegnazione a casa di cura e custodia.

      Cosa significa legge Basaglia

    Centro Diurno di Accoglienza Monte Sant'Angelo (Foggia)